🔐 Verifikasi TFL
Masukkan No. WhatsApp dan PIN TFL
Masuk (Online/Offline)
Form Verifikasi Lapangan
Calon Penerima Bantuan RTLH 2026
🪄 Isi Data Dummy
👤 Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
Nama TFL *
👤 Identitas
Nomor Urut di KK
Nomor KK (16 digit) *
Nama sesuai KTP *
Nomor NIK (16 digit) *
Tanggal Lahir *
Tahun
Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Tanggal
Umur (tahun) - Otomatis
Pendidikan Terakhir
-- Pilih --
Tidak Punya Ijazah
SD / Sederajat
SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
D1 / D2 / D3
D4 / S1
S2
S3
Jenis Kelamin
-- Pilih --
Laki-Laki
Perempuan
💰 Kondisi Ekonomi
Jumlah KK dalam 1 Rumah
Jenis Pekerjaan Utama
-- Pilih --
Petani
Nelayan
Pedagang
Buruh
PNS / ASN
Lainnya
Status Pekerjaan
-- Pilih --
Tetap
Kontrak
Harian
Lepas
Lainnya
Penghasilan Per Bulan (Rp)
Pekerjaan Istri (jika ada)
Penghasilan Istri per Bulan (Rp)
🏠 Kondisi Rumah - Lokasi
Pilih Kab / Kec / Desa *
Kabupaten
Kecamatan
Desa / Kelurahan
Nomor Rumah
Nama Jalan
RT / RW
Alamat Lengkap
Koordinat GPS (Lat, Long)
📍 Lokasi Saya
📄 Status Kepemilikan Tanah
Status Kepemilikan
-- Pilih --
Pribadi
Warisan
Sewa
Menumpang
Sejak Tahun
Jenis Bukti Kepemilikan
-- Pilih --
Sertifikat
Perjanjian
Surat Keterangan
Lainnya
Punya Rumah di Tempat Lain?
-- Pilih --
Ada
Tidak
Punya Tanah di Tempat Lain?
-- Pilih --
Ada
Tidak
Pernah Dapat Bantuan Perumahan?
-- Pilih --
Pernah
Tidak
Kapan Mendapat Bantuan?
-- Pilih --
> 20 Tahun Lalu
< 20 Tahun Lalu
Nama Program Bantuan
🏗️ Fisik Rumah
Jenis Rumah
-- Pilih --
Lokal (Tradisional)
Non Lokal
Ukuran Bangunan (m)
Luas Bangunan (m²) - Otomatis
Jumlah Kamar Tidur
Jumlah Penghuni
Ukuran Tanah (m)
Luas Tanah (m²) - Otomatis
Struktur Bangunan
-- Pilih --
Tembok
Setengah Tembok
Tembok-Panggung
Kayu Panggung
Kayu Tapak
Pondasi
-- Pilih --
Ada
Tidak Ada
Jenis Pondasi
-- Pilih --
Menerus
Setempat
Rolag
Material Pondasi
-- Pilih --
Batu Belah
Bata
Lainnya
Dimensi Pondasi (cm)
Kondisi Pondasi
-- Pilih --
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sebagian
Rusak Total
Material Atap Terluas
-- Pilih --
Genteng
Asbes
Seng
Jerami
Ijuk
Daun
Rumbia
Fiber
Kondisi Atap
-- Pilih --
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sebagian
Rusak Total
Material Dinding Luar Terluas
-- Pilih --
Tembok Plester
Tembok Tanpa Plester
Anyaman Bambu
Kayu Papan
GRC (Asbes)
Lainnya
Material Dinding Dalam Terluas
-- Pilih --
Tembok Plester
Tembok Tanpa Plester
Anyaman Bambu
Kayu Papan
GRC (Asbes)
Lainnya
Kondisi Dinding
-- Pilih --
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sebagian
Rusak Total
Material Lantai Terluas
-- Pilih --
Keramik
Ubin (Tegel)
Plesteran
Kayu
Bambu
Tanah
Lainnya
Kondisi Lantai
-- Pilih --
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sebagian
Rusak Total
Jendela
-- Pilih --
Ada
Tidak Ada
Kondisi Jendela
-- Pilih --
Cukup
Tidak Cukup
Ventilasi
-- Pilih --
Ada
Tidak Ada
Kondisi Ventilasi
-- Pilih --
Cukup
Tidak Cukup
MCK (Mandi, Cuci, Kakus)
-- Pilih --
Ada
Tidak Ada
Kondisi MCK
-- Pilih --
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sebagian
Rusak Total
Tangki Septik
-- Pilih --
Ada
Tidak Ada
Jarak dari Sumber Air
-- Pilih --
< 10 m dari sumber air
> 10 m dari sumber air
Tidak Tahu
Jenis Septik
-- Pilih --
Individu Kedap
Komunal Kedap
Cubluk
Tidak Tahu
Sumber Air Minum
-- Pilih --
Ada
Tidak Ada
Jenis Sumber Air
-- Pilih --
PDAM
Sumur
Sungai
Mata Air
Lainnya
Sumber Listrik
-- Pilih --
Ada
Tidak Ada
Jenis Sumber Listrik
-- Pilih --
PLN
Genset
Lainnya
Prosentase Nyala dalam 1 Hari (%)
Prosentase Nyala dalam 1 Bulan (%)
Akses Jalan Depan Rumah
-- Pilih --
Ada
Tidak Ada
Jenis Jalan
-- Pilih --
Aspal
Beton
Batu
Paving
Tanah
Kondisi Jalan
-- Pilih --
Baik
Tidak Baik
Lebar Jalan (m)
Penilaian Umum Rumah
-- Pilih --
Rumah Layak Huni
Rumah Tidak Layak Huni
Dapur Rusak
Belum Ada Rumah
🗺️ Kawasan
Jenis Kawasan
-- Pilih --
KSPN
KEK
Perumahan
Nelayan (Pesisir)
Transmigrasi
Perbatasan
Hutan Lindung
Pulau Kecil
Rawan Bencana
Dataran Banjir
Dekat Jalur Berbahaya
Lainnya
📸 Dokumentasi
KK (Kartu Keluarga) - Upload Foto
KTP (Kartu Tanda Penduduk) - Upload Foto
Bukti Kepemilikan Tanah - Upload Foto
Foto Pemilik Rumah di Depan Rumah bersama TFL *
Foto Kerusakan Rumah (Max 5 foto)
➕ Tambah
Klik tombol ➕ untuk menambah foto (max 5)
📥 Simpan & Masukkan Antrean (Offline/Online)
📄 Cetak Laporan PDF
♻️ Pulihkan Draft Lokal
🗑️ Hapus Draft Lokal
📋 Antrean Verifikasi Lapangan (Belum & Sudah Terkirim)
Status Pengiriman Data
🚀 Kirim Semua Data (Sync)
🗑️ Hapus Semua
Filter Status:
Semua
Siap Kirim
Terkirim
